作 者：韩长旭内蒙古医院
编啊辑：张啊浩首都医科医院
视频导读
肩关节疾病的鉴别诊断是一个临床上常见的难题，年轻医师往往会因为肩关节疾病的相似表象而头痛不已。特别是对于冻结肩的患者，由于其症状不典型，常常容易与肩袖损伤混淆。今天就一起来学习一项肩袖撕裂与冻结肩的鉴别。
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视频重点
首先要搞清一个概念，那就是肩周炎。什么是肩周炎？从广义上来说肩关节周围的炎症导致患侧肩关节的疼痛、活动受限都属于肩周炎。但是在临床工作中能体会到，这种以疼痛炎症为表现的肩关节疾病众多，从而导致这种广义上的定义并不准确。由于这种肩周炎的概念混淆，治疗方法的不统一，让这种诊断变成一个“垃圾桶”诊断。
在此讲者认为肩周炎的“狭义”的定义——冻结肩（FrozenShoulder）对理解这种疾病更加具有帮助。查阅文献可知，冻结肩这种疾病的提出已经有很长的历史，早在年Codman医师曾提出了冻结肩的概念。
有关冻结肩的特点，首先就是特发性，也就是临床上找不出具体发病原因的疾病。其次在诊断冻结肩的时候必须合理的排除一些疾病，即做排除诊断。这样的例子有很多，比如患者在摔跤之后出现肩关节的疼痛伴周围组织的粘连；还有一些患者在肩关节术后，由于局部创面的疼痛使得其肩关节没有及时进行功能锻炼，导致患侧肩关节活动受限；再有一种情况就是长期的肩峰撞击症导致的肩袖撕裂，导致反应性肩关节粘连或者肩袖撕裂后的肩关节粘连。以上这些具有明确原因的例子，都不能叫冻结肩。最后一点就是冻结肩具有自愈性，作为一个自限性疾病，冻结肩的患者绝大多数经过一段时间的保守治疗后可以得到很好的缓解。
冻结肩的病程往往较长，大多数患者的病程在18-36个月，很少会超过3年。
冻结肩的临床特点包括疼痛和活动受限，患者的疼痛往往表现为夜间痛明显，疼痛的部位常出现在三角肌止点处以及肩关节里和后侧，疼痛性质为刀割样疼痛。患者不能完成患侧肩关节的背手、外旋等动作。非常具有特点的是，冻结肩患者的活动受限为所有方向活动度的全面下降，其中包括主动和被动活动，尤其是外旋活动最为明显。
在评价肩关节活动度时常用的三个动作，包括前屈上举、体侧外旋、以及体侧内旋。可以使用脊柱的节段来标记患侧体侧内旋的程度，比如肩胛骨上下缘、臀部等等。冻结肩的患者在检查这三个动作时都是活动受限的。在这其中最为特异的检查是体侧外旋的活动度，如果患者可以达到体侧外旋30°的活动度，则不考虑冻结肩的诊断。
有关冻结肩的诊断：
??年龄40-60岁（五十肩）
??缓慢起病
??三角肌止点周围的疼痛，夜间痛明显
??肩关节各个方向主动、被动活动基本一致
??X-ray阴性
??除外其他因素
有关冻结肩的MRI检查价值首先是帮助排除肩袖损伤，这是一种重要的鉴别方法。冻结肩特征性的核磁表现，包括喙肱韧带增厚周围纤维增生，以及腋窝处关节囊的增厚水肿。也就是肩关节的前上和前下的位置，这恰恰能对应患者肩关节活动受限的体征。
这里需要注意的是，临床上有些冻结肩的患者同时合并有肩袖撕裂，那么对于以下的几种情况要高度怀疑肩袖撕裂的可能性：1、病程很长3年；2、无力感；3、大结节压痛；4、X线片有肩峰撞击的表现。
在临床工作中要对冻结肩和肩袖撕裂的患者进行鉴别诊断，首先看一下肩袖的解剖基础，肩袖的四块肌肉可以简单的把它们看成三组：前方的肩胛下肌腱，后方的冈下肌小圆肌腱，以及上方的冈上肌腱。
肩袖的止点是一个面，并不是一个简单的点，同时在临床上还涉及到部分撕裂和全层撕裂的问题。
说到肩袖撕裂不能不提肩峰撞击症，肩峰撞击症又称为Neer征，它最早是由Neer医生在年提出。在肩关节外展活动超过60°时，肱骨大结节和肩峰之间会出现轻微的摩擦，这种摩擦最终会导致肩袖组织的退变损伤。据统计，在所有肩部病变中，肩袖病变占大约60%。Lehman的尸体研究发现，在60岁以下人群中肩袖撕裂的发生率低于8%，而60岁以上人群中则高达30%。其中，部分撕裂的发生率是全层撕裂的2倍。
主观检查与特殊检查在肩袖撕裂的诊断中具有重要的价值。同时在临床工作中与患者的沟通，在有核磁共振检查等客观依据的情况下，显得更加重要。
总结
最后总结一下冻结肩和肩袖撕裂的特点区别：
其中最重要的是疼痛位置的差异，还有一点就是肩袖撕裂的患者活动度，尤其是被动活动度基本正常，而冻结肩的患者肩关节活动度全面下降。最后一点就是力量的差异，冻结肩患者在活动范围内力量无力弱的表现。
由于