医用臭氧局部注射治疗肩周炎
任医民1商健彪1伍筱梅1陈永富1何晓峰2
[摘要]目的探讨臭氧局部注射治疗肩周炎的价值。方法30例肩周炎患者，采用痛点局部注射或肩关节腔内注射浓度为35μg/ml的臭氧。注射后进行肩关节功能锻炼。结果所有患者均随访I个月。其中15例患者达到临床治愈，10例患者症状明显好转，5例患者疗效不明显，有效率为83.3%。无一例患者出现并发症。结论臭氧治疗是一种微创、安全、有效的治疗方法，可以作为治疗肩周炎的一种选择。
[关键词]臭氧；肩周炎；注射治疗
引言
臭氧（ozone，O3）治疗应用于临床已有近一个世纪，在医学上的应用越来越广泛。目前应用臭氧治疗腰椎间盘突出症已是一种成熟、有效的微创治疗方法)[1]，臭氧还用于治疗下肢缺血性溃疡[2]等其他方面的疾病，近年来臭氧用于治疗疼痛也取得良好效果。我们从，年6月10月应用臭氧注射治疗肩周炎30例，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料肩周炎患者30例，其中男18例，女12例，年龄42~56，平均年龄48.6岁，平均病程5．8（1.5-13）个月。其中右侧肩周炎17例，左侧10例，双侧3例。有明显局限性压痛点者22例，压痛点位于三角肌腱附着处、肩峰下、喙突和结节间沟。疼痛范围广泛无明显局限性压痛点者8例，其中关节内外粘连严重者4例，冈上肌腱钙化者1例。本组病例均有患肩关节及其周围疼痛，梳头、穿衣时疼痛加剧并伴有不同程度的肩关节活动受限。所有病例经过影像学检查排除了结核和肿瘤。其中16例患者发病后经理疗、针灸、按摩治疗无效来就诊，其余病人为首次治疗。
1．2治疗方法对于有固定压痛点的患者用5ml次性注射器抽取浓度为35μg/ml的氧和臭氧混合气体直接注射压痛点。注射时针尖先抵达肌腱，筋膜与骨骼附着处注入一部分气体，然后针尖筋膜内注入剩余气体，每个痛点注射3~5ml，每侧肩关节选压痛明显的3个点注射，痛点最明显处注射量稍加大。每侧肩关节平均注射12ml左右，双侧病变最大注射量不超过20ml。无局限性压痛时直接穿刺肩关节腔注射。注射时患者坐位或仰卧位，取肩关节前方入路，针头直接从肱骨头内侧面与喙突尖下方之间的点进入，当阻力突然消失且回抽有负压时说明已进入关节腔。必要时可在DSA透视下穿刺，本组有3例在DSA透视下穿刺。穿刺进入关节腔后注入同样浓度的氧和臭氧混合气体8~10ml。注射过程中如感觉阻力较大，说明针尖抵住骨骼或者针尖已退出关节腔，应调整针尖方向和进针深度后再注射。每次注射前先回抽无血及无上肢麻痹后再注入臭氧，以防注入血管及损伤臂丛神经。注射时一般不用麻醉，如患者疼痛较剧，可用2%利多卡因局麻后再注入气体。每周注射一次，3次为一疗程。每次注射完毕后嘱患者进行肩关节功能锻炼。治疗和随访期间患者停用一切止痛药物。
1．3疗效判定所有患者均随访3个月，疗效评价标准如下：错误！未找到引用源。痊愈：患肩在静止和活动时疼痛完全消失，上肢外展和前屈均90°，上肢背伸中指尖可触及第10胸椎的棘突。错误！未找到引用源。显效：肩部静止时疼痛消失，剧烈活动时仍有轻微疼痛，患侧上肢外展和前屈处75~90°之间，患侧上肢背伸时中指尖可达第一腰椎的棘突。错误！未找到引用源。无效：治疗前后症状与体征均无变化[3]。
2结果
3例病人经1次注射后即达到临床治愈。其余患者经注射一个疗程后有12例治愈10例显效、总有效率为83.3%。5例患者注射后局部疼痛减轻，持续3~4天后又出现疼痛，长期疗效不明显，为无效。这些患者病程均超过半年，其中4例患者关节内外粘连严重表现为冻结肩。1例有冈上肌腱钙化。所有患者注射后均有局部不同程度的酸胀不适，持续约2~3min第一次注射后3~4天有22名患者感疼痛较治疗前有所加重，一周后即感疼痛明显减轻，在随后的注射过程中此现象不明显。无一例患者出现局部血肿、过敏反应及神经损伤等并发症。
3讨论
3.1臭氧治疗肩周炎的基本原理肩周炎俗称凝肩，是肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症，因关节内外粘连，而以静止及活动时疼痛，功能受限为其临床特点。肩周炎是一种自限性疾病，自然病程约1年左右，但若不配合治疗和功能锻炼，即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。同时局部疼痛也会影响病人的工作和生活，因此应积极进行治疗。肩周炎的治疗包括非手术治疗和手术治疗，对于病史较短、病情较轻的患者以非手术治疗为主。非手术治疗包括应用止痛、镇静和肌肉松弛药物以及理疗、按摩、针灸、局部药物注射和神经阻滞等。
对于有重度关节挛缩及功能障碍的冻结期患者，经非手术治疗无改善，可采用手术方法剥离粘连，松解挛缩的关节囊。
O3是氧的同素异型体，分子量为47kDa，性质极不稳定，常温下半衰期约为20min。臭氧是目前人类所知的仅次于氟的强氧化剂，具有多种生物学特性，在医学上已得到广泛应用。Brine等[4]报道一组肩关节囊及肌腱损伤疼痛的患者，采用超声引导下关节囊内注射臭氧，取得了很好的临床缓解率。Gjonovich等[5、6]对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者采用局部注射臭氧，结果67%的患者取得了疗效，这些患者不但疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。
臭氧治疗肩周炎的可能机制如下：错误！未找到引用源。止痛作用：Bocci认为臭氧注射时可产生。化学针灸(chemicalacupuncture)。的作用，同时臭氧可以抑制无髓伤害感受器并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统产生止痛效果[7]。错误！未找到引用源。抗炎作用：臭氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧属(reactiveoxygenspecies，ROS)；刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子IL-10和TGFβ1的释放而产生抗炎作用[7]，同时臭氧可以使内皮细胞释放[8]，使血管舒张减轻局部组织缺氧，促进炎症的消退。错误！未找到引用源。臭氧可使红细胞内2，3DPG含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放，减轻局部组织的缺氧[9]。臭氧注射时产生的压力也可以对粘连的组织产生机械性
分离作用。
3．2臭氧治疗肩周炎的优点错误！未找到引用源。臭氧制备简单、价格低廉且没有耐药性。错误！未找到引用源。臭氧的半衰期为20min，很快分解为O2和氧原子，而氧原子又很快合成为氧分子，所以臭氧不会产生二次污染。错误！未找到引用源。臭氧作为气体在组织中弥散良好，可以发挥更大范围的作用。错误！未找到引用源。臭氧具有强大的抗菌能力，注射时不易发生局部感染。
3．3注射浓度和剂量气臭氧的治疗效应随着浓度的增大而增加，但是过高的浓度又会对组织产生损害，因此注射时严格控制臭氧浓度是至关重要的，最好选择能精确显示浓度的臭氧发生器。Bocci等[9]认为臭氧浓度在每克血液中为20-80μg/ml时是安全的，浓度过高会产生*性。我们采用的浓度为35μg/ml，因为浓度过高时患者会感到局部疼痛比较明显。至于治疗剂量我们采用每个痛点注射3-5ml，肩关节腔内注射8-10ml取得了良好的效果。
臭氧注射后可以产生H2O2，它的水平随着臭氧浓度的增加而升高，半衰期为2.5min。这可能是臭氧注射后产生局部酸痛不适持续2-3min的主要原因。
通过研究我们认为臭氧注射对病程较短、关节粘连较轻、有明显局限性压痛点的肩周炎效果较好。而对于病程较长、肩关节周围弥漫性疼痛、肩关节内外粘连较重者应结合其他方法治疗。同时治疗时应按疗程治疗，注射后应嘱患者加强肩关节功能锻炼防止肩关节功能损伤。我们对本组病例随访了3个月，至于臭氧治疗肩周炎的远期疗效尚需进一步的观察和进行大量的病例研究。
参考文献（略）
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