银质针针刺肩背三肌引起肢体震颤癔症一例的报告
杨富厚（医院软伤科）
王珍金，女、48岁、农民、文盲，江西省永修县涂埠镇南州村，
身份证：，就诊日期：年12月6日下午2:45
就诊地点：医院中医科门诊
主诉：在右侧肩背三肌处扎银质针后出现右侧上肢轻微震颤，以后逐渐加重引起全身不自主严重震颤八天。
现病史：患有右侧肩周炎四年，症状时好是坏，于年5月17日因肩周疼痛和右侧上肢功能严重障碍不能生活自理，因人介绍前来我科办理入院治疗，经保守综合治疗十五天，疼痛显著缓解，上肢功能显著缓解，能生活自理。患者要求出院随门诊治疗五六次后外出打工。年12月份肩周炎复发，晚上疼痛难以入睡，于年11月25日前来我科再次就诊，我科室依然以保守方式综合治疗七八天，效果不明显，我们给他做工作要行银质针微创治疗，患者害怕一直不肯同意，等到12月6日上午患者来时再次做工作，患者同意了，于是安排在当天下午做银质针治疗。刻诊：体格检查、右臂外展70度、内收搭左肩肘尖不能过中线，肘尖在乳头线位，前屈90度，后伸45度，内旋功能0度，外旋功能0度，上举85度。右上肢酸胀、疼痛，手臂肌力三级，手的握力三级，手臂仅能拿五公斤以内的重物;颈部六项活动试验阴性，在右侧颈2、3,4横突压痛高度敏感，在冈上窝的脊柱内侧缘和肩胛冈上下内缘有高度的敏感压痛点，在肩胛下窝及肩胛骨的外侧缘有高度敏感的压痛点，在喙突处有高度敏感压痛点，右上臂在上述功能运动超度时有轻微震颤。病程中无发热、咳漱，二便正常，睡眠较差。
门诊诊断：
1）传统诊断：肩周炎急性期
2）宣氏诊断：右侧肩背三肌原发性无菌性炎症向上，向前，向外传导继发痛（在肩胛背三肌行宣氏强刺激预示性推拿，刻诊症状缓解）既往史：有缺铁性的贫血病史，有血吸虫性肝病史，有青霉素过敏史，身体素质较差，对疼痛敏感性很强，月经刚断几个月的更年期。
本次门诊诊治经过：下午2:15，患者吃完饭来到科室，我们给他做了详细的银质针针刺的解释工作，在俯卧位，两臂上举自然舒适体位下，在定点后行骨膜局部深麻，再行银质针程序针刺，当针刺针刺到肩胛骨外上缘旋肩胛神经处时，在做小幅度骨膜提拆时，患者感到异常胀痛，随后出现右上臂不自主中度震颤，抓住手时震颤停止。然后垫布，装艾球，用20毫升的注射器注射95%酒精，点火燃烧，冷却后取针，边取针边用无菌纱布块按压。整过程用了一个半小时。起来后医嘱其做刻诊时不能做的功能动作，反复做了十几次后，刻诊不能做的功能运动显著改善。次日来门诊告诉我，说昨晚没疼痛，也睡得很好。只是看到右手轻微的不自主震颤，当时我没介意，以为是软组织疼痛痉挛所致。我又给她做了三天的中药腌包，神灯，中濒、留罐等局部理疗，但是晚上疼痛症状未缓解，上肢功能活动障碍显著得到改善。到12月10日我给她开了一盒含有制马前的中成药2片，一日二次。到12月14日上午来时，右上肢中度震颤，我给她做理疗和颈肩部强刺激推拿后，震颤缓解，到下午五点再次来我科室时，出现头，双上肢，右下肢严重不自主震颤，我当时考虑是制马前慢性中*所致。医院检查。我当医院神经内二科住院检查，进院后当时考虑为转换型癔症，并医嘱做排除性检查。12月15日血液常规和生化检查正常，心电图正常，心肺x线检查正常，颈部，头部核磁共振检查，颈2/3,3/4,4/5椎盘彭突压迫硬膜囊，头部核磁共振检查无异常，肌电图检查：双肢正中神经和右下肢胫神经损伤。医院主任医师最后诊断为转换型癔症，医嘱下级经治医师给阿曾唑仑早晚半片，氟哌噻吨美利曲辛片早晨，中午各一片，当晚服后，出现头痛头昏，半小时后震颤症状完全消失，并当晚安然睡了一觉，12月16日中午没有按时服氟哌噻吨美利曲辛片，到二点又出现不自主上肢震颤，立即补服后，半小时后上肢震颤症状完全消失。医院神经内二科肯定诊断转换型癔症。医院神经内二科住院观察治疗。
肢体震颤的分析：
1）当针刺针刺到肩胛骨外上缘旋肩胛神经处时，在做小幅度骨膜提拆时，患者感到异常胀痛，随后出现右上臂不自主中度震颤，抓住手时震颤停止。正是因这一针诱导了大脑皮质的暗示活跃而产生的肢体震颤，由于肢体的疼痛痉挛加深了这一大脑皮质的暗示，从而产生了恶性循环，加剧了肢体的震颤加重，由于肢体震颤的加重而导致了肢体周围神经的损害。
2）转换型癔症的主要临床症状表现：转换性癔症表现为躯体功能障碍，包括感觉障碍(疼痛、感觉转换、失明、失聪等)和运动障碍(瘫痪、失语、抽搐、震颤、共挤失调、步态不稳等)。儿童转换性癔症发作较少，一般如有类似发作也是受周围人发作的暗示影响。这类转换性癔症的最大特点是．经过仔细检查，未能发现有何器质性疾病可以解释症状的发生．而且一种症状可以转变为另一种症状。起病突然，常有明显的心因性，经过暗示治疗，症状可以突然痊愈，但容易反复发作。遗传和心理的原因都有。
3）服用抗焦虑药和镇静药，抑制了大脑皮质暗示活跃，从而导致震颤症状的消失。
本例病例的医疗纠纷的性质鉴定：医院神经内二科医学专家认定为:
1）属非诊疗技术性事故。
2）针刺只是诱导致病的外因。
3）属害怕疼痛高敏个体差异是内因。
本例病例的深刻教训：
1）对高敏疼痛而精神高敏紧张的、体质较差的病人行银质针针刺时最好时要消除其紧张心理并在骨膜深麻到位时进行。最好是不针刺。
2）要详细地追问其既往病史，排除有偶发性癫痫病史，大脑内部疾病，椎体外体系反映性疾病既排除其器质性因颅内中枢性的神经性陈旧性的静止性疾病，避免不必要的针刺后的外因诱发其他并发症状发生而引发的医疗纠纷。
3）凡是椎体外软组织无菌性炎症损害性经久不愈的由腰骶部和颈、肩背三肌无菌性炎症原发性损害而向上，向下，向前、向外传导继发的肢体的疼痛和肢体麻木的患者，最好先医嘱其做好针对性的肌电图来后再就诊扎针，免得引起来就诊前继发了肢体周围神经损害的，而误认为是针刺后损害的医疗纠纷。这一点要每个针刺医务人员要谨慎！！！！
本文来源：宣蛰人软组织疼痛医学网
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